Я, субъект персональных данных, ________________________________________________________
(ФИО)
зарегистрирован/а _________________________________________________________________,
паспорт _________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
тел, эл. почта: моб.+7______________________________________________________
(номер телефона, почтовый адрес)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О защите персональных данных», свободно, в своей воле и в своем интересе даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «ЕвроСитиКлиник», расположенному по адресу: г.Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 27, оф 12Н (далее — Оператор) на обработку моих персональных данных со следующими условиями:
1. Данное Согласие дается, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
2. Согласие дается на обработку следующих моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- пол, дата рождения;
- адрес регистрации;
- контактный телефон;
- электронная почта;
- реквизиты полиса ОМС;
- страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ.
3. Обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что она осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
4. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
5. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия:
сбор, систематизация, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
6. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен(передачу) моими персональными данными с медицинскими организациями, органами исполнительной власти, государственными структурами, а так же, в порядке установленном действующим законодательством, соблюдать меры, обеспечивающие их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что прием и обработка персональных данных будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
7. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления в ООО «ЕвроСитиКлиник» или его представителю.
8. В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных ООО «ЕвроСитиКлиник» вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в п. 2 – 11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных».
9. Настоящее согласие действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в п.7 данного Согласия.
________________ _____________________ / _____________________
Дата Подпись Расшифровка
